Tiers payant

Fonctionnement du tiers payant

Lors d’une consultation, le montant pris en charge est divisé en deux parts. La part obligatoire correspond au remboursement de la Sécurité sociale ; la part complémentaire est réglée par la mutuelle ou la complémentaire santé. Le tiers payant est dit partiel quand seule la part de la Sécurité sociale est couverte sans avance : le patient règle encore le ticket modérateur, c’est-à-dire la portion restant à sa charge. Il est dit intégral, ou « zéro avance de frais », quand la complémentaire santé prend également en charge cette part, ce qui supprime tout décaissement au moment des soins.

Le professionnel de santé transmet la feuille de soins électroniquement. Les organismes remboursent directement le praticien dans un délai fixé au contrat ou par convention. En cas d’anomalie sur la carte Vitale ou sur l’attestation de tiers payant, le praticien peut refuser le dispositif et demander au patient de régler, puis de se faire rembourser par voie classique.

Tiers payant partiel et tiers payant intégral

Le tiers payant sur la part obligatoire est obligatoire pour certaines catégories : bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, femmes enceintes, patients atteints d’une affection de longue durée, victimes d’accident du travail. Pour les autres patients, il est généralisé depuis 2017 : tout médecin peut le pratiquer, mais les conditions d’application varient selon les conventions et les situations.

Le tiers payant intégral dépend de la complémentaire santé souscrite. Toutes les mutuelles ne l’appliquent pas de la même façon : certaines ont signé des conventions avec des réseaux de professionnels de santé, d’autres transmettent l’information directement via la carte Vitale ou une carte propre à la mutuelle. La couverture effective dépend donc des garanties du contrat et du réseau du professionnel de santé consulté.

Tiers payant et mutuelle entreprise

Pour un employeur, le tiers payant est un critère concret à examiner lors du choix d’une mutuelle entreprise. Une complémentaire santé collective qui propose le tiers payant intégral à ses bénéficiaires, y compris les ayants droit comme le conjoint ou un enfant à charge, réduit les avances de frais au quotidien pour l’ensemble des salariés. Cela améliore la perception du contrat sans modifier la cotisation.

Un exemple concret : une PME du secteur du bâtiment souscrit une mutuelle entreprise pour ses dix salariés. Le contrat inclut le tiers payant intégral chez les praticiens du réseau, notamment en dentaire. Un salarié qui consulte un chirurgien-dentiste conventionné ne règle rien sur place pour les actes pris en charge ; la part Sécurité sociale et la part complémentaire sont versées directement au cabinet. La démarche administrative se limite à présenter la carte Vitale et l’attestation de la mutuelle.

Depuis le 1er janvier 2016, la mise en place d’une complémentaire santé collective est obligatoire pour tout employeur du secteur privé (article L911-7 du Code de la sécurité sociale), avec une participation de l’employeur d’au moins 50 % de la cotisation. Le tiers payant n’est pas en lui-même une obligation légale pour l’employeur, mais les contrats collectifs proposés sur le marché l’intègrent fréquemment.

Les travailleurs indépendants sans salarié ne sont soumis à aucune obligation de complémentaire santé collective, mais peuvent souscrire une mutuelle TNS qui prévoit également un dispositif de tiers payant selon les garanties choisies.